REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202601091633
Felipe Alves Pina, Ana Rafaela Bairros, Júlia Fernandes de Carli, Julia de Souza Ferreira, Poliana Marcelino Joia, Julia Gomes Achcar Garcia, Giovana Casagrande de Alencar, Luciano Lucas França de Oliveira, Keila Aparecida Cintra da Silva, Tamirys Baroni Alves, Nilza de Almeida Nunes, Eldson Lopes Antunes, Lucas Almeida Eidt, Taynara Tavares dos Santos, Amanda Oliva Spaziani.
Resumo
A dor oncológica configura-se como um dos principais determinantes de sofrimento em pacientes acometidos por neoplasias malignas, apresentando elevada prevalência ao longo do curso da doença e impacto significativo sobre a qualidade de vida, a funcionalidade, o bem-estar psicossocial e a adesão às estratégias terapêuticas. Trata-se de um fenômeno complexo e multifatorial, resultante da interação entre diferentes mecanismos fisiopatológicos e fatores emocionais, sociais, culturais e espirituais, o que impõe a necessidade de uma abordagem abrangente, contínua e individualizada.
Além de seu papel como sintoma, a dor em oncologia é reconhecida como elemento que agrava a vulnerabilidade clínica, repercutindo em parâmetros objetivos, como menor tolerância ao tratamento, maior frequência de interrupções terapêuticas e aumento do consumo de recursos assistenciais, incluindo atendimentos de urgência e internações. Em termos psicossociais, a dor sustentada contribui para isolamento, piora do sono e do apetite, redução da mobilidade e comprometimento de atividades de vida diária, com consequente diminuição da autonomia. Esse cenário reforça a necessidade de avaliação sistemática, uma vez que a subvalorização da queixa dolorosa e a ausência de monitoramento longitudinal podem perpetuar ciclos de sofrimento evitável.
O presente estudo teve como objetivo analisar as estratégias contemporâneas para o tratamento da dor em pacientes oncológicos, contemplando intervenções farmacológicas, não farmacológicas e intervencionistas, bem como seus efeitos sobre os desfechos clínicos e a qualidade de vida. Foi realizada uma revisão narrativa da literatura, com busca nas bases PubMed/MEDLINE, SciELO, Cochrane Library, UpToDate e Biblioteca Virtual em Saúde, abrangendo publicações entre 2013 e 2024.
Os resultados demonstram que a dor oncológica pode ser classificada em nociceptiva somática, nociceptiva visceral, neuropática ou mista, sendo a dor neuropática particularmente refratária aos tratamentos convencionais. A Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde permanece como referência conceitual, embora abordagens mais flexíveis e orientadas por mecanismos fisiopatológicos sejam atualmente recomendadas, com ênfase em intervenções proporcionais à intensidade, ao perfil clínico e ao prognóstico do paciente. Os opioides mantêm papel central no manejo da dor moderada a intensa, desde que utilizados com titulação adequada e monitorização rigorosa, incluindo prevenção de efeitos adversos previsíveis, como constipação, náuseas e sedação. Conclui-se que o manejo eficaz da dor oncológica requer abordagem interdisciplinar, integração precoce dos cuidados paliativos e superação de barreiras estruturais, culturais e educacionais, constituindo um imperativo ético, clínico e humanitário.
Palavras-chave: Dor neoplásica. Manejo da dor. Analgesia. Cuidados paliativos. Opioides.
1. Introdução
A dor é um dos sintomas mais prevalentes, debilitantes e temidos no contexto da oncologia, sendo reconhecida como um importante marcador de sofrimento global. Estima-se que aproximadamente 30% a 50% dos pacientes em tratamento oncológico ativo apresentem dor de intensidade moderada a intensa, proporção que pode ultrapassar 70% nos estágios avançados da doença (BREIVIK et al., 2009; ZECH et al., 1995). Tal condição transcende o domínio exclusivamente físico, repercutindo de forma expressiva sobre os aspectos emocionais, sociais, espirituais e funcionais do indivíduo, o que reforça seu caráter multidimensional e multifatorial (CARACENI; SHKODRA, 2019).
Adicionalmente, a dor oncológica pode decorrer tanto da progressão tumoral (infiltração de estruturas, compressão, isquemia e inflamação) quanto de efeitos adversos do tratamento, como neuropatias induzidas por quimioterapia, mucosites, dor pós-operatória persistente e lesões associadas à radioterapia. Assim, o manejo exige não apenas analgesia, mas também compreensão do contexto etiológico e do mecanismo predominante, favorecendo intervenções mais efetivas e redução de iatrogenias.
O manejo inadequado da dor associa-se à piora da qualidade de vida, à redução da autonomia funcional, ao comprometimento da adesão aos tratamentos oncológicos e ao aumento das taxas de hospitalização e dos custos assistenciais, além de impactar significativamente familiares e cuidadores (PAICE et al., 2016). Nesse contexto, a Organização Mundial da Saúde reconhece o alívio da dor como um direito humano fundamental, afirmando que nenhum paciente com câncer deve experimentar dor passível de controle com os recursos terapêuticos disponíveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018).
Apesar da ampla disseminação de diretrizes baseadas em evidências, o subtratamento da dor oncológica permanece um problema de magnitude global. Entre os principais fatores envolvidos destacam-se crenças equivocadas acerca do uso de opioides, receio de dependência, restrições regulatórias, dificuldades de acesso aos medicamentos essenciais e lacunas na formação dos profissionais de saúde quanto à prescrição segura e racional (BREIVIK et al., 2009). Soma-se a isso a comunicação inadequada sobre metas terapêuticas, a baixa utilização de escalas padronizadas de avaliação da dor e a ausência de planos estruturados de reavaliação, elementos que dificultam o ajuste oportuno do tratamento.
A dor oncológica pode ser classificada, do ponto de vista fisiopatológico, em nociceptiva somática, nociceptiva visceral, neuropática ou mista, além de ser caracterizada quanto à temporalidade, intensidade e mecanismos subjacentes (CARACENI; SHKODRA, 2019). Tal classificação é fundamental para orientar a escolha terapêutica, que deve ser multimodal e individualizada, considerando o tipo e o estágio do câncer, o prognóstico, as comorbidades, bem como as preferências e valores do paciente (FALLON et al., 2018).
Historicamente, o tratamento farmacológico fundamenta-se na Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde, que propõe o uso escalonado de analgésicos não opioides, opioides fracos e opioides fortes, associados a fármacos adjuvantes conforme necessário (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018; ZECH et al., 1995). Entretanto, abordagens contemporâneas incorporam conceitos como analgesia proporcional, analgesia preventiva e intervenções precoces em casos refratários, refletindo os avanços da oncologia e dos cuidados paliativos (FALLON et al., 2018; PAICE et al., 2016).
2. Objetivos
Analisar as estratégias de tratamento da dor em pacientes oncológicos, considerando abordagens farmacológicas, não farmacológicas e intervencionistas, bem como seus impactos sobre a qualidade de vida e os desfechos clínicos.
3. Metodologia
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura acerca do tratamento da dor em pacientes oncológicos. Foram consultadas as bases de dados PubMed/MEDLINE, SciELO, Cochrane Library, UpToDate e Biblioteca Virtual em Saúde. Utilizaram-se descritores em português e inglês, combinados por operadores booleanos, incluindo “dor oncológica”, “cancer pain”, “tratamento da dor”, “pain management”, “opioides”, “analgesia” e “cuidados paliativos”.
O período de publicação considerado compreendeu os anos de 2013 a 2024, priorizando diretrizes, consensos clínicos, revisões sistemáticas e estudos clínicos conduzidos em populações adultas. Foram excluídos estudos voltados exclusivamente à população pediátrica, à dor não relacionada ao câncer ou com metodologia inadequada.
A análise do material selecionado foi conduzida de modo descritivo e comparativo, com ênfase na identificação das principais recomendações relacionadas à avaliação da dor, à escolha terapêutica segundo mecanismos predominantes e ao manejo de situações clínicas de maior complexidade, como dor refratária e dor neuropática associada a tratamentos antineoplásicos. Também foram considerados aspectos relativos à segurança medicamentosa, monitorização e estratégias de prevenção de eventos adversos, uma vez que tais fatores influenciam diretamente a continuidade do tratamento e a percepção de efetividade por parte do paciente.
4. Resultados
A literatura analisada evidenciou que a dor oncológica apresenta elevada heterogeneidade clínica, sendo frequentemente mista e de difícil controle, especialmente em estágios avançados da doença. Observou-se que a dor neuropática se associa a maior impacto funcional e maior refratariedade às terapias convencionais.
Verificou-se, ainda, que a adequada estratificação do tipo de dor e a identificação de componentes nociceptivos e neuropáticos concomitantes favorecem escolhas terapêuticas mais racionais. Em particular, a dor neuropática relacionada à infiltração tumoral, compressão de plexos e neuropatia induzida por quimioterapia demanda, com frequência, associação precoce de adjuvantes, conforme sugerido por ensaios clínicos em neuropatia dolorosa (SMITH et al., 2013).
A Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde permanece como instrumento orientador relevante, embora a literatura contemporânea questione a utilidade do segundo degrau, recomendando, em diversos cenários, a progressão direta para opioides fortes em casos de dor moderada a intensa (FALLON et al., 2018). A interpretação atual enfatiza flexibilidade, reavaliação contínua e adequação ao mecanismo predominante, de modo a evitar atrasos terapêuticos e sofrimento prolongado.
Os opioides, como morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil, metadona e buprenorfina, mantêm papel central no manejo da dor intensa, desde que utilizados com titulação individualizada, monitorização contínua e prevenção sistemática de efeitos adversos (MERCADANTE; ARCURI, 2004). Entre os efeitos adversos mais relevantes, destacam-se constipação, náuseas, sedação e delirium, especialmente em pacientes frágeis, sendo recomendável abordagem preventiva e educação do paciente e da família quanto às expectativas terapêuticas.
Adicionalmente, analgésicos adjuvantes, terapias não farmacológicas e procedimentos intervencionistas demonstraram benefícios clínicos relevantes, especialmente em quadros refratários. Observou-se que estratégias complementares contribuem para redução do sofrimento global, para maior sensação de controle por parte do paciente e, em alguns casos, para diminuição da necessidade de escalonamento de opioides, favorecendo melhor tolerabilidade ao tratamento.
5. Discussão
Os achados reforçam que, apesar dos avanços terapêuticos, a dor oncológica permanece subtratada em diferentes contextos assistenciais. Fatores culturais, educacionais e regulatórios contribuem para a inadequação do manejo. A integração precoce dos cuidados paliativos e a adoção de abordagens individualizadas, orientadas por mecanismos fisiopatológicos, são estratégias fundamentais para a melhoria dos desfechos clínicos e da qualidade de vida.
A persistência de barreiras relacionadas ao medo de dependência, ao estigma associado aos opioides e à insegurança do prescritor quanto à titulação adequada constitui fator determinante para o subcontrole da dor. Nesse sentido, a literatura enfatiza que o risco de dependência, quando opioides são utilizados no contexto oncológico com indicação apropriada e monitorização, deve ser interpretado de forma distinta do uso não terapêutico, sendo a subprescrição frequentemente mais prejudicial do que o risco potencial de eventos adversos, desde que se adotem estratégias de acompanhamento.
Outro ponto relevante refere-se à necessidade de avaliação sistemática e documentada da dor, utilizando escalas padronizadas e reavaliações frequentes, com registro de intensidade, características, fatores desencadeantes, impacto funcional e resposta ao tratamento. A ausência de monitoramento pode levar à manutenção de esquemas inefetivos por tempo prolongado. Além disso, a articulação entre oncologia, cuidados paliativos, equipe de enfermagem, fisioterapia e saúde mental apresenta-se como componente essencial para o cuidado integral, especialmente em dores persistentes com repercussões emocionais importantes.
6. Conclusão
O tratamento da dor em pacientes oncológicos exige abordagem ampla, contínua e interdisciplinar. Quando estratégias baseadas em evidências são adequadamente aplicadas, a dor pode ser controlada na maioria dos casos. A utilização flexível da Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde, o emprego criterioso de opioides e a integração de terapias adjuvantes, não farmacológicas e intervencionistas configuram pilares essenciais do manejo. O alívio da dor oncológica constitui, portanto, uma responsabilidade ética, clínica e humanitária inalienável.
Referências
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization, 2018.
CARACENI, A.; SHKODRA, M. Cancer pain assessment and classification. Cancers, v. 11, n. 4, p. 510, 2019.
FALLON, M. et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, v. 29, p. iv166–iv191, 2018.
PAICE, J. A. et al. Management of chronic pain in survivors of adult cancers: ASCO clinical practice guideline. Journal of Clinical Oncology, v. 34, n. 27, p. 3325–3345, 2016.
BREIVIK, H. et al. Supportive care in cancer pain management. Emergency Medicine Clinics of North America, v. 27, p. 179–193, 2009.
SMITH, E. M. L. et al. Effect of duloxetine on chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy. JAMA, v. 309, n. 13, p. 1359–1367, 2013.
ZECH, D. F. J. et al. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief. Pain, v. 63, n. 1, p. 65–76, 1995.
MERCADANTE, S.; ARCURI, E. Opioids and renal function. The Journal of Pain, v. 5, n. 1, p. 2–19, 2004.